Votre nom (obligatoire)

    Votre courriel (obligatoire)

    Téléphone (obligatoire)

    Adresse (obligatoire)

    Implication sociale ( syndicat, groupe, populaires, autre)

    Membre de Québec Solidaire?
    OuiNon

    Région

    Comités dans le(s) quel(s) vous voulez vous impliquer
    comité femmescomité mobilisationcomité communicationscomité formation

    En cliquant sur « Inscription » vous serez redirigé-e vers paypal où vous pourrez faire votre contribution. Veuillez choisir un montant entre 10$ et 20$.